第一款 本保障條款與2015年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保憑證共同組成龍游縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障約定。
第二款 參保范圍和對象
龍游縣范圍內(nèi)未參加職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，具體包括以下對象：
（一）具有本縣戶籍（含持有居住證）的城鄉(xiāng)居民；
（二）非本縣戶籍在本縣區(qū)域內(nèi)就讀的全日制中小學(xué)（幼兒園）和各類大中專院校的學(xué)生。
（三）與龍游縣戶籍城鄉(xiāng)居民有法定婚姻關(guān)系，且在本縣長期居住的非龍游縣戶籍人員。
第三款 特殊情況參保
除預(yù)繳次年費用以外需要當(dāng)年參保繳費的，繳費標(biāo)準(zhǔn)按2015年個人繳費標(biāo)準(zhǔn)全額繳費，待遇享受時間按下列規(guī)定執(zhí)行：
1、退役軍人、大中專畢（結(jié)）業(yè)生、歸正人員、婚嫁等其他遷入人員可在落戶3個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)，自參保繳費次月起享受醫(yī)保待遇。
2、新生兒出生后3個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)，自出生之日起享受醫(yī)保待遇。
3、非龍游縣戶籍來龍游就讀的全日制中小學(xué)（幼兒園）、大中專院校學(xué)生需要參保的，可以在獲得本縣學(xué)籍3個月內(nèi)憑學(xué)籍或?qū)W校證明辦理中途參保，自參保繳費次月起享受醫(yī)保待遇。
4、職工醫(yī)保參保人員辦理停保手續(xù)的3個月內(nèi)可辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)，從參保繳費次月起享受醫(yī)保待遇。
5、超過以上4種情形規(guī)定期限以及按規(guī)定應(yīng)該正常參保而未參保的人員，要求年度內(nèi)中途參保的，從辦理參保手續(xù)后第4個月起享受醫(yī)保待遇。
第四款 繳費規(guī)定
（一）個人（家庭）繳費
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資機制，2015年籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年700元（含體檢15元），其中城鄉(xiāng)居民個人繳費230元，財政補助470元。
（二）特殊人群繳費
1、低保人員。對持有有效《龍游縣最低生活保障卡》的城鄉(xiāng)居民，其參加基本醫(yī)療的個人繳費部分由財政負責(zé)解決。
2、殘疾人員。對持有有效《重度殘疾人救助證》或《中華人民共和國殘疾人證》（第二代證）且殘疾等級在二級及以上的城鎮(zhèn)居民以及60周歲以上殘疾等級4級及以上農(nóng)村居民，其參加基本醫(yī)療保險的個人繳費部分由財政負責(zé)解決。
3、重點優(yōu)撫對象。無工作的七級至十級殘疾軍人、解放戰(zhàn)爭復(fù)員軍人、建國后復(fù)員軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬等參加合作醫(yī)療的個人繳費部分由財政負責(zé)解決。
（三）停保補繳
2012年后應(yīng)參保而未參保、中斷參保又未參加其它社會基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，2015年要求重新參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險時，應(yīng)補繳2012年后應(yīng)繳的參保費用，補繳標(biāo)準(zhǔn)為每人每年230元，且不能享受補交年度的醫(yī)療保障待遇。沒按規(guī)定主動補繳的，即使本年度已正常繳費，當(dāng)年度住院結(jié)報補償時，必須把歷年應(yīng)繳的參保費用補全后才能進行結(jié)報補償。
（四）繳費截止日期與保障期限
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費按年度繳費。2015年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障期限為為2015年1月1日零時至2015年12月31日24時。繳費截止日期為2014年12月10日，超過規(guī)定時間未繳費者，年度內(nèi)不再辦理正常參保手續(xù)。統(tǒng)籌年度正式啟動后參保人不能要求退還已經(jīng)繳納的保費。
第五款 醫(yī)療保障待遇
參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的普通門診、特殊病種門診和住院醫(yī)療費用列入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇支付范圍。
（一）普通門診醫(yī)療保障待遇
1、普通門診醫(yī)療費用，基金支付不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，一個年度內(nèi)累計最高支付限額為1500元。
2、參保人員在縣內(nèi)二級以下醫(yī)療機構(gòu)（含縣婦幼保健院）發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的門診醫(yī)療費用，最高支付限額以下的，由基金和參保人員共同承擔(dān)，其中，基金支付40%。最高支付限額以上的，由參保人員個人承擔(dān)。
3、 在實施國家基本藥物制度和藥品零差率銷售的二級以下基層醫(yī)療機構(gòu)（含縣婦幼保健院）就診的，基金支付在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加10百分點。
4、在實施國家基本藥物制度和藥品零差率銷售的二級以下基層醫(yī)療機構(gòu)（含縣婦幼保健院）發(fā)生的一般診療費，基金支付70%；在實施藥品零差率銷售的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的普通門診診查費，基金支付7元。
5、在未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，基金不予支付。
（二）住院醫(yī)療保障待遇
1、住院（含特殊病種門診）醫(yī)療費用一個年度設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和年度累計最高支付限額。首次到二級以下醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為400元；首次到二級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。年度內(nèi)多次且在不同等級醫(yī)療機構(gòu)住院的，從到同等級醫(yī)療機構(gòu)的第二次住院起，按同級醫(yī)療機構(gòu)首次的起付標(biāo)準(zhǔn)下降200元。從到同級醫(yī)療機構(gòu)第三次住院起不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
2、 特殊病種門診對象在年度內(nèi)無住院的，只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)800元。
3、年度累計最高支付限額為15萬元。
4、參保人員在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下或最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由個人承擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的醫(yī)療費用，由基金和參保人員共同承擔(dān)，其中，二級以下醫(yī)療機構(gòu)住院的基金支付70%；二級醫(yī)療機構(gòu)住院的基金支付65%；三級醫(yī)療機構(gòu)住院的基金支付60%。
5、在縣內(nèi)實施基本藥物制度的醫(yī)療機構(gòu)住院的，基金支付在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加5百分點；在縣內(nèi)實施藥品零差率銷售的二級及二級以下醫(yī)療機構(gòu)住院的，基金支付在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加10百分點。符合二個條件的，可累加享受。
6、參保人員經(jīng)轉(zhuǎn)診到縣外醫(yī)療機構(gòu)住院的，列入基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用先由個人適當(dāng)負擔(dān)再按以上規(guī)定結(jié)算。其中轉(zhuǎn)市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的，個人先自負5％；轉(zhuǎn)市外省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的，個人先自負10％；轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機構(gòu)的，個人先自負15％。經(jīng)查詢不能確定醫(yī)療機構(gòu)等級證明的，按三級醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
7、參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診到衢州市外醫(yī)療機構(gòu)住院就診的，基金支付45%。
8、外出務(wù)工參保人員因急診到當(dāng)?shù)亍搬t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)”或“合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)”住院治療的基金支付60%。
（三）特殊病種門診醫(yī)療保障待遇
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的特殊病種門診的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目支付管理均參照職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種范圍和特殊病種門診就醫(yī)的具體管理辦法，由市人力社保部門會同有關(guān)部門另行制定。
（四）其他待遇規(guī)定
1、省外和省內(nèi)可以自主定價醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用中的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格，其高于浙江省藥品和醫(yī)療服務(wù)價格或藥品集中采購結(jié)果確定限價的，按浙江省藥品和醫(yī)療服務(wù)價格和藥品限價標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
2、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的藥品、診療服務(wù)、醫(yī)用材料使用均按照《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》執(zhí)行，疾病目錄以省統(tǒng)一公布的目錄為準(zhǔn)。
3、按照保障基本醫(yī)療的原則，參保人員使用乙類藥品、乙類服務(wù)項目的，個人先自負一定比例后，再按本實施意見規(guī)定結(jié)算，自負比例參照職工基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)。
4、參保患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就診使用中草藥、中藥飲片及常用中醫(yī)診療項目的其相關(guān)費用，基金支付上浮10%。
（五）不列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍
參保人員下列醫(yī)療費用，不列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
1、在省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的；
2、應(yīng)由工傷保險、生育保險基金支付的；
3、應(yīng)由第三人負擔(dān)的；
4、在境外就醫(yī)產(chǎn)生的；
5、應(yīng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的。
（六）健康體檢
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員按規(guī)定享受健康體檢待遇。具體項目標(biāo)準(zhǔn)、承辦方式和費用支付辦法等按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（七）大病醫(yī)療保險
建立和完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險的銜接機制。大病醫(yī)療保險基金由政府（基金）、個人按一定比例籌集。具體實施意見另行制定。
第六款 參保管理
(一)《居民身份證》及居民戶口本是廣大城鄉(xiāng)居民辦理參保，到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、結(jié)算報銷醫(yī)療費用的參保憑證。
(二) 《居民身份證》作為參保有效憑證，必須經(jīng)過每年一次的參保繳費才能激活生效。
(三)《居民身份證》只限本人使用，不得轉(zhuǎn)借、冒用、仿造。
(四) 參保人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療基金的，一經(jīng)查實，除責(zé)令退回已發(fā)生的補償費用外，并視情節(jié)暫停其享受基本醫(yī)療保險待遇3-6個月，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
1、將本人參保有效證件借給他人使用的；
2、冒用、偽造參保有效證件騙取基本醫(yī)療保險基金的；
3、偽造、涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告，騙取基本醫(yī)療保險基金的；
4、將定點醫(yī)療機構(gòu)開出的藥品進行非法倒賣的；
5、其它違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的。
第七款 參?；颊呔驮\管理規(guī)定
（一）參保人員因病需住院或門診就診治療的，在本縣范圍內(nèi)可自由選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就診治療，在就診和報銷時應(yīng)主動出示參保有效身份證件（居民身份證）。
（二）參保人員因病情需到市外上級定點醫(yī)療機構(gòu)進一步住院治療的，須經(jīng)龍游縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并填寫龍游縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療轉(zhuǎn)院治療建議書，經(jīng)縣業(yè)管中心審批同意后方可轉(zhuǎn)院。
未經(jīng)縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)診擅自到縣外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的參保患者（包括外出務(wù)工人員），應(yīng)在外出診治前或入院后5個工作日內(nèi)到戶口所在地合管員或縣業(yè)管中心登記備案(也可通過電話登記備案)，未經(jīng)登記備案在辦理結(jié)報補償時應(yīng)提交所在地村委會（社區(qū)）相關(guān)證明。
（三）參保人員外出旅游、探親或外出務(wù)工期間在異地急診住院治療的，須到當(dāng)?shù)亍搬t(yī)保定點醫(yī)院”或“新農(nóng)合定點醫(yī)院”住院治療，就醫(yī)時須向診治醫(yī)師主動申明參保身份，出示有效身份證件（居民身份證），并在5個工作日內(nèi)向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）合作醫(yī)療服務(wù)窗口或縣業(yè)管中心電話登記備案，出院后登記備案無效。
第九款 參?；颊咿k理醫(yī)療費用報銷手續(xù)須知
（一）參保人員在本縣基本醫(yī)療定點醫(yī)院門診就診后，憑參保有效身份證件（居民身份證），其門診醫(yī)療費用實行當(dāng)場結(jié)報。未按規(guī)定出示有效身份證件的其醫(yī)療費用不能列入基本醫(yī)療基金支付范圍。
（二）參保人員在本縣內(nèi)定點醫(yī)院住院治療的，憑有效身份證件（居民身份證），其住院醫(yī)療費用可在就診醫(yī)院直接結(jié)報。
（三）特殊病種參保患者憑參保有效身份證件（居民身份證）和《特殊病種就診卡》，在核定的定點醫(yī)院就診后，其門診醫(yī)療費用實行當(dāng)場結(jié)報，未按規(guī)定出示有效身份證件（居民身份證）與《特殊病種就診卡》發(fā)生的費用或未到指定醫(yī)院就診的或使用規(guī)定范圍外診療項目、藥品的醫(yī)療費用，不能列入基本醫(yī)療基金支付范圍。
（四）參?；颊咭虿∏樾璧绞型忉t(yī)院住院就診的，應(yīng)于出院后30天內(nèi)持有效票據(jù)、出院小結(jié)、住院醫(yī)藥費用清單、市外就醫(yī)證明（已登記備案過或辦理過轉(zhuǎn)院手續(xù)的不需提供）、有效身份證件（居民身份證）等，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）合作醫(yī)療服務(wù)窗口辦理醫(yī)療費用結(jié)報手續(xù)。
（五）參保員外出務(wù)工期間在異地急診住院治療發(fā)生的住院醫(yī)療費用，應(yīng)于出院后30天內(nèi)憑本人居住證等相關(guān)務(wù)工證明、有效醫(yī)療費用單據(jù)、住院醫(yī)藥費用清單、出院小結(jié)、市外就醫(yī)證明（已登記備案過的不需提供）、有效身份證件（居民身份證）等材料，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）合作醫(yī)療服務(wù)窗口辦理醫(yī)療費用結(jié)報手續(xù)。
（六）跨年度的住院醫(yī)療費用發(fā)票單據(jù)（以出院日期為準(zhǔn)），應(yīng)在年度結(jié)束后30天內(nèi)到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）合作醫(yī)療服務(wù)窗口辦理醫(yī)療費用結(jié)報手續(xù)。如超過30天仍未到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）合作醫(yī)療服務(wù)窗口辦理醫(yī)療費用結(jié)報手續(xù)，且當(dāng)年又未續(xù)保的對象，作自動放棄補助權(quán)利處理。
（七）對符合基本醫(yī)療基金支付范圍的意外傷害、中毒類疾病，且憑住院發(fā)票原件報銷的，患者可憑患者本人或直系親屬的“意外傷害、中毒類疾病結(jié)報承諾書”辦理結(jié)報手續(xù)。
意外傷害、中毒類疾病使用發(fā)票復(fù)印件辦理基本醫(yī)療報銷的或醫(yī)療費用數(shù)額較大的或有異議的，除需提供司法部門或所在村（居）委會證明外，還需經(jīng)過合作醫(yī)療專業(yè)人員調(diào)查取證，才能辦理結(jié)報手續(xù)。
（八）交通事故、車禍類疾病，需提供交警部門出具的交通事故責(zé)任認定書才能辦理結(jié)報手續(xù)。
（九）參保人員應(yīng)憑醫(yī)療機構(gòu)開具的醫(yī)療費用原始單據(jù)辦理結(jié)報。參保人員的醫(yī)療費用原始單據(jù)已另有其他用途的，可使用單據(jù)復(fù)印件結(jié)報。單據(jù)復(fù)印件須加蓋原件存放單位印章、經(jīng)辦人簽名，并在復(fù)印件上注明“原件存放在本單位，該復(fù)印件與原件一致”的字樣。
（十）參保人員持票據(jù)到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）合作醫(yī)療服務(wù)窗口辦理醫(yī)療費用結(jié)報手續(xù)的，還須提供患者本人或直系親屬在指定銀行開設(shè)的個人結(jié)算帳號及開戶名稱。
網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)場結(jié)報定點醫(yī)院
（一）縣內(nèi)住院定點醫(yī)療機構(gòu)：龍游縣人民醫(yī)院，龍游縣中醫(yī)醫(yī)院，龍游骨傷?？漆t(yī)院，龍游腫瘤醫(yī)院，龍游夏金醫(yī)院，龍游縣塔石中心衛(wèi)生院，龍游縣橫山中心衛(wèi)生院，龍游縣湖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，龍游縣溪口中心衛(wèi)生院，龍游康民醫(yī)院，龍游澤隨醫(yī)院，龍游新王醫(yī)院，龍游團石醫(yī)院，龍游勝德醫(yī)院，龍游縣紅十字會醫(yī)院。
（二）縣內(nèi)門診定點醫(yī)療機構(gòu)：龍游縣婦保院，龍游骨傷專科醫(yī)院，龍游腫瘤醫(yī)院，龍游夏金醫(yī)院，龍游縣塔石中心衛(wèi)生院，龍游縣橫山中心衛(wèi)生院，龍游縣湖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，龍游縣溪口中心衛(wèi)生院，橫山鎮(zhèn)志棠衛(wèi)生室，龍游縣溪口鎮(zhèn)紅羅村衛(wèi)生室，龍游康民醫(yī)院，龍游澤隨醫(yī)院，龍游縣石佛鄉(xiāng)衛(wèi)生院，石佛鄉(xiāng)峰塘山村衛(wèi)生室，石佛鄉(xiāng)姚村衛(wèi)生室龍游張家醫(yī)院，龍游新王醫(yī)院，龍游縣模環(huán)鄉(xiāng)衛(wèi)生院，龍游蘭塘醫(yī)院，龍游士元醫(yī)院，龍游團石醫(yī)院，龍游南海醫(yī)院，龍游勝德醫(yī)院，龍游永貞醫(yī)院，龍游縣龍洲街道衛(wèi)生院，龍游縣東華街道衛(wèi)生院，東華街道十里鋪村衛(wèi)生室，東華街道上圩頭村衛(wèi)生室，龍游縣羅家鄉(xiāng)衛(wèi)生院，羅家縣姜家村衛(wèi)生室，龍游下庫衛(wèi)生院，龍游周家醫(yī)院，龍游七都醫(yī)院，龍游縣社陽鄉(xiāng)衛(wèi)生院，社陽鄉(xiāng)連上村衛(wèi)生室，社陽鄉(xiāng)大公村衛(wèi)生室，龍游靈山醫(yī)院，龍游縣廟下鄉(xiāng)衛(wèi)生院，廟下鄉(xiāng)八角殿村衛(wèi)生室，廟下鄉(xiāng)梅林村衛(wèi)生室，廟下鄉(xiāng)涼豐村衛(wèi)生室，龍游縣沐塵鄉(xiāng)衛(wèi)生院，沐塵鄉(xiāng)衛(wèi)生院梧村分院，龍游縣大街鄉(xiāng)衛(wèi)生院，大街鄉(xiāng)賀田村衛(wèi)生室，龍游縣詹家鎮(zhèn)衛(wèi)生院，橫山鎮(zhèn)天池村衛(wèi)生室，橫山鎮(zhèn)項家村迎康巷衛(wèi)生室，橫山鎮(zhèn)脈元村衛(wèi)生室，縣紅十字會醫(yī)院，龍游皮膚病門診部，龍游縣人民城西社區(qū)服務(wù)站、龍游縣人民醫(yī)院城中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，龍游縣中醫(yī)醫(yī)院城東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、龍游縣中醫(yī)醫(yī)院城北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。
(三)縣外可網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)場結(jié)報定點醫(yī)院：浙江金華廣福醫(yī)院、浙江衢化醫(yī)院。
龍游縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保便民服務(wù)結(jié)報點
